七、诊断要点

　　当一个病人有其他系统癌症病史和多发性脑病变时，脑转移的诊断几乎是没有疑问的。但是，必须将脑转移瘤与原发性脑肿瘤(良性或恶性)、脑脓肿及脑梗塞或出血相鉴别。与单发性脑转移瘤的鉴别也同样重要，因为它们的治疗有很多不同。

　　临床诊断

　　颅内肿瘤的诊断要明确以下三个问题： ○1 有无肿瘤； ○2 生于何处（定位）； ○3 是什么肿瘤（定位）。

　　通过详细了解病史，反复全面而重点地进行全身及神经系统检查，作出初步诊断，然后针对性地选择一种或几种辅助 检查方法，以求明确诊断。如有进行性加剧的头痛、癫痫、瘫痪、视力障碍等，小儿的反复发作的头晕、呕吐及进行性头颅增大，加上体检发现视乳头水肿，则提示肿瘤的可能性更大。然后依据初步的临床定位分析，针对性选择一种或几种实验室检查，以求早日明确诊断。

　　恶性度分级

　　O 级：是单纯扩张性（脑外）的肿瘤，全摘后可得到痊愈。有神经鞘瘤、脑膜瘤颅咽管瘤、垂体腺癌、表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤和脂肪瘤。

　　Ⅰ 级：是良性特征的脑内肿瘤，许多病例全摘肿瘤后可得以痊愈。有成胶质母细胞瘤（小脑）、脑室内管膜瘤、血管母细胞瘤、脉络丛乳头瘤和颞叶基部神经节细胞瘤。

　　Ⅱ 级：是亚良性肿瘤，肿瘤切除后可以再生存 3~5 年。有少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤、其他亚型的神经节细胞瘤和大脑半球的室管膜瘤。

　　Ⅲ 级：是一亚恶性肿瘤，肿瘤切除后可以再生存 1~3 年。有恶性少突胶质细胞瘤、恶性星形细胞瘤、恶性神经节细胞瘤、恶性脑膜瘤、松果体瘤。

　　Ⅳ 级：是高度恶性肿瘤，术后生存期 6~12 月。有髓母细胞瘤（包括视网膜母细胞瘤）、胶质母细胞瘤和原发性肉瘤。

　　影像学诊断

　　X线检查包括各种常规的平片和造影。过去常用的颅骨平片、气脑室造影、脑血管数字减影等，难以对颅内的占位性

　　病变作出准确的、早期的诊断，目前已很少应用。胸部、消化道及其他脏器的普通X线检查和造影检查的目的是寻找原发病灶，对于脑转移本身的诊断意义不大。 动脉造影提供了以下血管方面的细节，如动脉供应物的来源、静脉管道路线及新生血管的程度，同样提供了一些其他图像技术无法提供的局部解剖关系程度。自CT扫描仪出现后就用的很少，一般用于那些准备进行外科手术而且肿瘤血管特性在其中具重要作用的病人。

　　CT扫描、磁共振成像及动脉造影是目前用于神经诊断评估的最主要研究方法，而其他的起次要及补充作用。这些设施主要用于大面积损伤的诊断及解剖定位，准确的定位诊断对于放疗及外科手术时备皮开颅及切入皮质是很关键的。

　　对怀疑有脑转移瘤的病人，最初的诊断方法是CT扫描。实质转移瘤呈典型球状，被低密度水肿液包绕，位于灰质一白质交界处。在非对比性CT中，大多数转移瘤同脑组织相比是低密度的，黑色素瘤、绒毛膜癌及结肠转移瘤却是例外，它们呈现高密度性。在碘轭合后，有超过90％的损伤显现出对比性增强。上述增强的发生是因为血一脑及血一肿瘤屏障通透性发生了改变，肿瘤内发现特征性的较大血流量(新生血管)，这些新生毛细血管表面积的增大增加了水钠分子通过的运行时间，使临床上用的碘轭合剂反映评估的肿瘤对比性增强。这种诊断工具的意义价值超过最初，CT血清扫描是监测肿瘤发生、发展、对治疗的反应及发现继发性并发症的一种特别有效的方法。 磁共振成像提供了一幅组织离子密度的立体图(如氢质子与水有关)，而不用将病人暴露于离子射线之下。最后的图像与当前CT扫描机在解剖分辨率下相比而得到。MRI在某些疾病过程(如多发性硬化症)及CNS定位(脊髓后角)研究中有很大的临床价值，但是因为不能分辨钙化组织与骨组织而受限，也不能轻易将肿瘤与周围的水肿组织区分开。顺磁轭合(Gd — DTPA)可增强MRI的对比性而有可能会解决后者的问题。但目前CT扫描对多种不同损伤有很高的特异性，胸部成像技术仍属于动力学领域，MRI扫描对一些更精致领域如物理学检查(血流、亚磷酸分布)更有希望。 目前认为，最好的诊断性检查是增强对比的MRI。对于疑有脑转移的病人，此种检查比增强的CT扫描(包括双量延迟对比)或不增强的MRI敏感性都高。

　　CT或MRI发现多发性脑损伤对于区别脑转移和胶质瘤或其他原发性脑肿瘤，很有意义。其他影像学发现如肿瘤位于灰质一白质结合处、边缘不规则的低密度灶和周围有大面积血管源性水肿的小肿块，都有利于脑转移的诊断。尽管MRI的T2加权序列可敏感地将血管源性水肿显示为高信号区，但不是所有的转移灶都有足够的水肿以利识别。直径小于5mm是这些病灶的典型表现，它们可能位于大的转移的附近，也可位于颞叶或在皮质或皮质下区域。

　　一个常见的问题是那些无癌症病史，而CT或MRI诊断脑转移瘤的病人，如何去发现原发肿瘤。由于多数转移是通过动脉循环血行性到达脑组织的，那么肺是脑转移的主要来源。如果原发肿瘤不在肺部，可能在脑转移发生之前已有肺的种植，再血行转移到脑。

　　超过60％的脑转移病人可在x线检查中发现肺部肿块，这些肿块可能是原发性肺癌或身体其他部位的肿瘤转移到肺部，因此对于疑有脑转移的病人进行仔细的胸部X线检查非常重要。当胸部拍片没有阳性发现时，肺CT或MRI检查可能会显示病变或提示神经异常的原因。腹部CT或MRI偶尔会发现未被怀疑的肾癌。如果体检没有阳性发现和提示某种肿瘤的特征性的病史，那么为寻找原发肿瘤进行更多的检查，几乎没有什么价值。对于少数肺部没有任何发现的脑转移病人，其发生可能是通过Batson ' s椎静脉丛、开放的卵圆孔(逆行转移)或只有显微镜下可见的肺癌或肺部转移瘤扩散到脑。

　　并非所有癌症病人的脑损害都是转移。需要进行鉴别的有原发性脑肿瘤、脑脓肿、脑梗塞或出血、脱髓鞘病。增强对比MRI可以鉴别。多发性病灶强烈提示脑转移。最近的一项研究发现，对已有系统癌症且对比MRI诊断单发脑转移病人进行组织学检查，发现1l％不是转移，其中一半是原发性脑肿瘤，另一半是感染。多发性脑转移的假阳性率尚不确切，但肯定低于单发脑转移的11％。对行增强对比影像学检查后仍有怀疑的病人，活检是惟一的确诊方式。

　　组织学及同位素诊断

　　神经诊断研究，如脑及CSF的放射核素研究，脑膜及对比性血管和小脑延髓池的研究均具有特定的适应症，一般用于CT、MRI的补充研究及血管造影术的研究。

　　对怀疑有脑转移瘤的病人进行腰椎穿刺应该有特殊的意义。此手段在怀疑CSF间隙内有感染还是有新生物的情形下有诊断价值，它可以说明我们从脑脊液检查中得到的这惟一实体是何物。腰椎穿刺对任何病人都有一定损害，可引起颅内压增高，特别是在那些经常在脑转移瘤中看到的，可引起局部组织压瞬态变化的病灶组织处进行时发生。颅内压增高的体征(乳头水肿)尽管是很可靠的，仍部分依赖检查者的熟练程度，而且在多数病人并不存在。在一个已确定有或怀疑有脑转移瘤的病人进行腰椎穿刺之前，最好做神经学会诊及CT扫描，回顾CSF检查的适应症及考虑所期望出现的结果。

　　肿瘤标记物诊断

　　(一)Ki一67 Ki-67标记指数表明肿瘤细胞的增殖能力，脑转移瘤Ki一67标记指数明显高于恶性胶质瘤(P<o．001)o

　　(二)NORs 利用胶体银染色方法观察脑瘤组成中核仁组织区(NORs)的数目，进一步了解肿瘤细胞增殖能力。 颅内肿瘤细胞平均NORs数量显著多于正常星形细胞(P<0．001)，而且脑转移瘤细胞的平均NORs数量也显著高于恶性胶质瘤细胞(P<0．001)。如此，高分数的NORs和GFAP表达阴性则有助于转移瘤的诊断。

　　(三)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA) CEA作为上皮性肿瘤的标记物用于肿瘤的组织病理学诊断，但不是某一癌肿的特异性标记物。多数肿瘤患者血清CEA水平升高，尤其消化道肿瘤。CEA水平取决于肿瘤产生CEA的量，与其清除和肠道排泄能力有关。

　　脑转移瘤患者的血清和CSF中CEA水平明显高于正常对照及原发颅内肿瘤者。脑膜播散型转移瘤的CSF中CEA水平高于原发肿瘤和脑实质转移瘤。血清和CSF中CEA水平在颅内转移瘤切除后降至一定程度，当原发癌肿切除后，CEA水平可降至正常。CSF中CEA水平和转移瘤患者对放、化疗的反应及其存活时间密切相关。因此，血清和CSF中CEA的含量的测定有助于诊断转移瘤，同时可用于观察颅内转移瘤手术或放、化疗后随访，判断预后。

　　(四)p一葡萄糖醛酸酶( β — glu — curonidase)和多胺(polyamine) B一葡萄糖醛酸酶含量在脑膜转移癌、脑 膜胶质细胞增生、脑膜淋巴瘤患者CSF中均 升高，>10mg／L／h，而在脑内良性肿瘤的含 量<10／mg／L／h。在脑瘤切除后，虽然CSF细 胞学未见改变，但 β 一葡萄糖醛酸酶和多胺含 量已有下降。恶性脑瘤的囊液p一葡萄糖醛酸 酶和多胺含量很高，而良性脑瘤囊液虽然p一葡萄糖醛酸酶含量高，但多胺含量都很低。在脑实质转移性肿瘤中，尤其脑膜受影响的转移瘤， β 葡萄糖醛酸酶和CEA一样，CSF含量升高，手术后恢复至正常范围。

　　(五)NSE 颅内转移瘤CSF中NSE含量是非转移瘤的3倍，一般为28．0±18．9ng／ml，且其含量降低与治疗效果以及临床症状的改善程度相一致。

　　(六) β 微球蛋白(13：mieroglobline) 血清中 β ２微球蛋白浓度很低，其他体液中，如脑脊液、胸膜液等亦可有 β 微球蛋白的存在，其浓度很低。作为肿瘤标记物，它反映疾病种类的范围较广泛，非属特异性。有学者认为它是造血系统肿瘤的主要标记物，尤其在随访淋巴细胞瘤中有很大价值。颅内实质性转移瘤患者CSF中 β 微球蛋白含量增高，且与治疗及存活时间有密切关系。

　　在颅内浸润的急性白血病及恶性淋巴瘤患者CSF中 β 微球蛋含明显增高，且在化疗后迅速降至正常水平。连续测定p：微球蛋白的含量是急性白血病和恶性淋巴瘤播散浸润颅内的一个敏感性标志。以 βz 微球蛋白含量大于160mg／L作为阳性诊断指标，其敏感性为100％，特异性为76％；若以CSF和血清中p：微球蛋白含量比值大于1作标准，则其敏感性为75％，特异性为64％。

　　(七)肌酸激酸同工酶BB(ereatine k⒈nase — BB，CK — BB) 乳腺癌脑转移在颅内转移瘤中比较常见。乳腺癌颅内转移患者CSF中CK — BB活性明显高于非转移者(P<0．05)，脑膜转移者CSF中活性不仅高于非颅内转移者(P<O．01)，而且高于脑实质转移者(P<0．05)。以CSF中CK — BB活性0．20U／L作为标准，非颅内转移者的上限值为0．19U／L，则CK — BB作为颅内转移脑膜癌的标记物特异性和敏感性分别为87％和83％，阳性和阴性预测值分第五节诊断okk第二章脑转移别为96％和60％。作为颅内转移瘤的标记物敏感性及阴性预测值分别为57％和72％，特异性和阳性预测值为100％。CSF中CK — BB活性可作为乳腺癌颅内转移的一个诊断指标。在颅内转移癌患者CSF中，谷草转氨酶(GOT)和乳酸脱氢酶(LDH)均有所增高。

　　(八)组织多肽抗原(tissue polypeptideantigen，TPA) TPA与细胞骨架蛋白、细胞角质素有着广泛的同源性，正常和恶性细胞都能分泌TPA，当细胞处于分裂过程中，TPA浓度显著增高。ＴＰＡ普遍的肿瘤标记物，并无器官的特异性。

　　乳腺癌颅内转移患者CSF中TPA含量明显高于非转移者(P<0．001)，假定颅内转移瘤CSF中TPA含量以95U／L为标准，非颅内转移乳腺癌患者CSF中TPA含量的上限为89U／L，TPA作为颅内转移瘤标记物的敏感性和特异性分别为74％和100％，阳性和阴性预测值分别为100％和86％。颅内转移脑膜癌病例，CSF中TPA含量的改变与CSF细胞学和临床神经功能改善有密切关系，临床症状改善，TPA含量降低；临床症状恶化之前，TPA含量已上升。CSF中TPA水平作为颅内转移瘤的标记物，可以较准确反映乳腺癌颅内转移，尤其用于确诊患者的病情追踪。