七、诊断要点　　

　　[ 临床检验及其他检查 ]
　　一、尿常规检查和尿浓缩找病理细胞
　　应作为首选检查方法。由于检查无痛苦、无损伤，患者易接受。特别是对于接触致癌物质的人群，可在膀胱镜检查发现肿瘤前数月，通过尿液细胞检查可发现可疑细胞。收集尿液要求容器清洁、标本新印章最好晨起第二次尿液，肿瘤细胞阳性率约占 70%-80% 。对细胞学阴性者，可用膀胱冲洗液提高阳性率。用导尿管将 50ml 生理盐水注入膀胱反复来回冲洗，然后取样检查肿瘤细胞。此法明显优于排尿检查。这是因为膀胱灌洗液较尿液产生更多的脱落细胞，同时，低级别乳头状移行细胞癌和乳头状瘤仅根据细胞标准难以鉴别，若有组织碎片，为诊断提供有用的标本。细胞学检查还可用于监肿瘤复发，也可作为普查筛选。
　　二、 B 型超声波检查
　　经腹部 B 型超声波检查对诊断膀胱肿瘤的下确性，与肿瘤的大小成正比，还与检查者的经验和判断能力有关。肿瘤直径大于 1cm 的准确率高，反之则低。由于这种检查没有痛苦，可作为筛选手段。经直肠探头超声扫描能显示肿瘤基底部周围膀胱底的畸形和突人膀胱腔的肿瘤回声，可以确定膀胱肿瘤的范围。诊断中最大困难是小容量膀胱。经尿道内超声的探头作膀胱内扫描，对膀胱肿瘤的分期有一定帮助。
　　三、膀胱镜检查肿瘤组织活
　　膀胱镜检查在膀胱肿瘤诊断中占有极重要的地位，它可在直视下观察到肿瘤的数目、位置、大小、形态和输尿管口的关系等，同时可做活组织检查以明确诊断，又是制定治疗计划必不可少的重要依据。凡临床可疑膀胱肿瘤的病例，均应常规进行膀胱镜检查。
　　四、膀胱造影
　　现应用不多，但有时可补充膀胱镜检查之不足。膀胱容量较小或出血较重或肿瘤太大膀胱镜难窥全貌时，往往不能用膀胱镜检查得以诊断，可用气钡对造影及分部膀胱造影方法。其中以分部膀胱造影方法为佳。其方法是，首先测定膀胱容量，准备相应量的膀胱造影剂，先取其 3/4 量并摄片。若肿瘤表浅，则前后摄片图像显示膀胱均称性充盈缺损，还对确定肿瘤是否浸润特别有价值。
　　五、静脉肾盂造影
　　由于静脉肾盂造影不能清晰地明确显示膀胱病变，因此对膀胱肿瘤的早期诊断意义不大。但是，对于膀胱肿瘤确诊前必须作静脉肾盂造影，它能排除肾盂和输尿管的肿瘤，显示因输尿管口或膀胱底部浸润性病变所造成的输尿管梗阻，了解双侧肾脏功能。如果作放射性同位素肾图，结合 B 超检查，部分病例可不常规作静脉肾盂造影。
　　六、CT 检查
　　能够了解膀胱与周围脏器的关系，肿瘤的外侵和程度，远隔器官是否有转移，有助于 TNM 分期，对制定治疗计划很有帮助。在揭示膀胱肿瘤及增大的转移淋巴结方面， CT 诊断的准确率在 80% 左右。此外，输尿管壁间段或膀胱憩室可能隐藏移行细胞瘤，这些肿瘤不易被其他检查方法发现，而 CT 扫描可能有所帮助。
　　七、肿瘤标志物测定
　　由于免疫学的发展而利用免疫原理来寻找诊断早期肿瘤的方法。它包括测定宿主的免疫反应性、加深对细胞的确了解并估计预后；寻找特异而敏感的免疫检测指标 -- 肿瘤标志物。但至今各种免疫检测大多数是非特异性的。
　　1. 膀胱癌抗原（ BTA ） BTA 检测膀胱肿瘤的膜抗原的一种方法，对移行细胞膜上皮表面癌具有较高的敏感性和特异性，方法简单实用，诊断膀胱癌的阳性率约为 70% 。
　　2.ABO （ H ）血型抗原 它不是肿瘤的抗原，而是一种组织抗原。据检测膀胱粘膜上皮表面 ABO （ H ）抗原部分或全部丢失者，表示该肿瘤的恶性程度高并易复发，预后差；保留有 ABO （ H ）抗原者则肿瘤不易出现肌层浸润。因此对膀胱肿瘤的诊断、疗效观察和预后具有较现实的意义。
　　3. 癌胚抗原（ CEA ） 癌胚抗原是一种肿瘤相关抗原。正常尿路上皮不存在癌胚抗原，但在膀胱患者血浆和尿中 CEA 明显上升，被认为是有用的肿瘤标志物。但在相当一部分膀胱肿瘤患者中，血浆和尿中 CEA 仅有少量增加甚至不增加；同时 CEA 增加的量与肿瘤的大小、分化程度或浸润范围无关；而且尿路感染可影响 CEA 水平面出现假阳性。
　　4. 乳酸脱氢酶同工酶（ LDH 同工酶） 在恶性肿瘤乳酸脱氢酶有不少会上升。正常膀胱上皮仅有 LDH1T 和 LDH2 ，在肿瘤浸润深的晚期膀胱癌中 LDH5 和 LDH4 占突出地位。
　　5. 其他标志物 在膀胱肿瘤患者尿和血清中，还发现许多其他物质或其数量明显增加，如葡萄糖醛酸甙酶（ GHS ）、尿纤维蛋白降解产物（ FDP ）、（类风湿因子、尿 -N- 乙 -D- 氨基葡萄糖苷酶（ NAG ）、唾液酸、多胺等，其特异性及临床应用有待进一步研究。

　　临床诊断
　　1. 典型的临床表现 任何成年人，特别是 40 岁以上，出现无痛性、间歇性、全程血尿血时，应该想到泌尿系肿瘤的可能，而以膀胱肿瘤最为多见。部分病人可伴有尿路刺激症状、排尿困难、尿潴留、贫血、下肢水肿等。

　　2. 尿液脱落细胞检查 找到癌细胞或 BTA 检测呈阳性结果，应高度怀疑患有膀胱癌。

　　3. 影像学检查 经 B 超、CT 、MRI 检查发现膀胱肿瘤或膀胱镜下肉眼所见或检病理证实为膀胱肿瘤即可明确诊断。

　　临床分期

　　1.TNN 分期

　　原发肿瘤（ T ）分期： Tx ：无法对原发肿瘤作出估计。 T0 ：无原发性肿瘤的证据。 Tis ：原位癌。 Ta ：非浸润性乳头状癌。 T1 ：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。 T2 ；肿瘤侵犯浅表肌肉（内半）。 T3a ：肿瘤侵犯深部肌肉（外半）。 T3b ：肿瘤侵犯膀胱脂肪。 T4 ：肿瘤已侵犯下列之一：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁。

　　区域淋巴结（ N ）分期： Nx ：淋巴结有无转移不肯定。 N0 ：淋巴结无转移。 N1 ：单个淋巴结转移，最大直径≤ 2cm 。 N2 ：单个淋巴结转移，最大直径＞ 2cm 、≤ 5cm 。或多个淋巴结转移，最大直径均≤ 5cm 。 N3 ：淋巴结转移，最大直径＞ 5cm 。

　　远处转移（M）分期：Mx ：转移范围不肯定。M0 ：无远处转移。M1：有远处转移。

　　2.临床分期

　　O 期： TisN0M0 ； TaN0M0 。Ⅰ期： T1N0M0 。Ⅱ期： T2N0M0 。Ⅲ期： T3aN0M0 ； T3bN0M0 。Ⅳ期： T4N0M0 ；任何 T ， N1~3 ， M0 ；任何 T ，任何 N ， M1 。

　　病理诊断

　　在膀胱肿瘤中，以恶性肿瘤占极大多数，其中 90% 以上来源于移行上皮细胞，而鳞状细胞癌、腺癌及非上皮性膀胱肿瘤则少见。

　　膀胱肿瘤的恶性程度以 " 级 " （ grade ）表示，即肿瘤分化程度。最早使用的是 Broder4 级法。其中Ⅲ及Ⅳ级很难区别，近年来多采用 3 级法：

　　Ⅰ级：肿瘤的细胞分化良好，其结构用核的异形性稍有差异分，偶见核分裂，通常不累及固有层。

　　Ⅱ级：显示肿瘤细胞分化不良，除上皮增厚外，细胞极性消失，中等度核异形性出现，核分裂常见。

　　Ⅲ级：为肿瘤细胞不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分别多见，此级相当于 Broder 法的Ⅲ和Ⅳ级。一般说来，级与浸润性成正比，Ⅰ级膀胱肿瘤发生浸润的可能性为 10% ，Ⅱ级为 50% ，Ⅲ级为 80%。