七、诊断要点

　　肾癌大多发生在50岁以上，男性多于女性。肾脏良性肿瘤大多无症状，而有症状的肿瘤多为恶性。血尿、腹部肿块和腰部疼痛为肾癌的三大主要症状，有些患者症状很不典型，临床出现非泌尿系症状如原因不明发热，常是肾癌的早期信号，应早日追查其原因。

　　【肿瘤标志物】

　　近年发展起来的肿瘤标记物检查，是一项新的检查方法，但缺乏特异性的肾癌标记物，①血、尿中的癌胚抗原（CEA）、血中亲血色蛋白、尿中聚胺物等水平在肾癌患者中可有提高。②肾癌患者血清内 γ- 烯醇化酶含量升高，Ⅲ、Ⅳ期肿瘤阳性率高于Ⅰ、Ⅱ期，肿瘤切除后数值下降，转移复发者明显升高。③肾癌患者血清铁值含量低于正常，可能与血中红细胞生成增加有关。有人认为其可作为肾癌的肿瘤标记和术后随访指标之一。④DNA倍体，肾细胞癌的DNA 倍体是一个稳定的肿瘤标记。二倍体肿瘤大都是低度恶性肿瘤，几乎所有Ⅲ、Ⅳ期肾癌细胞癌均为非整倍体。DNA倍体分析对肾癌预后的推测是一项有用的生物学信息。

　　【影像学诊断】

　　腹部B超及CT扫描是最常用的检查方法，它也使少数无症状病人得以早期发现。另外，腹部MRI也是近年来应用较多的检查，通过B超、CT或MRI可了解肾肿瘤大小、位置、局部蔓延、淋巴结及血管受侵情况。静脉尿路造影有助于了解双侧肾功能及肾盂、输尿管、膀胱情况，对治疗有参考价值。

　　1、X线检查 为诊断肾脏肿瘤的非常重要方法，特别是随着设备技术不断更新，X线检查的准确性也在明显提高。

　　（1）尿路平片：在平片上可见患者患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有10%肾癌肿块内或肿块周围可见钙化。

　　（2）肾盂造影：静脉肾盂造影或逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤的最基本方法。

　　（3）腹主-肾动脉造影： 是肾肿瘤早期诊断及定性诊断的一项重要手段。

　　（4）下腔静脉造影： 5%～15%肾癌的静脉内有瘤栓，造影可了解下腔静脉、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。

　　2、CT检查 主要用来确诊肾占位性病变，对囊性和实质性肿块的鉴别，准确率达93%。

　　3、MRI检查 MRI检查的优点在于：①一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面和矢状面的图象；②没有CT图象中存在的伪影；③不需注射造影剂。MRI可十分清晰地显示肾实质肿块，并与肾囊肿作鉴别。

　　4、超声诊断 B型超声显象是近年来诊断肾脏肿瘤的重要方法之一，由于超声检查方法简便，无创伤性，因而在肾脏肿瘤的诊断中已被广泛应用。超声图象还能显示肾癌的范围、癌肿有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大。因此，对肾癌的临床分期有一定帮助。

　　5、放射性核素检查 放射性核素检查对脏器功能的了解有重要价值，同时也能用显象技术来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不能作X线造影的病人更为合适。

　　6、此外，肾癌病人应常规行胸片、肝B超、骨扫描等检查，因有25～47％的患者在确诊时已有远处转移。

　　（三）临床分期
　　肿瘤的分期，对制定治疗方案和判断预后有一定的临床意义。肾癌的分期较不统一，常用的有 Robson 分期和 TNM 分期。
　　1.Robson 分期
　　Ⅰ期：肿瘤位于肾包膜内。
　　Ⅱ期：肿瘤侵入肾周围脂肪，在仍然局限于肾周围筋膜内。
　　Ⅲ期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。
　　Ⅲa期：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉。Ⅲ b 期：区域性淋巴结受累。Ⅲ c 期：同时累及　　肾静脉、下腔静脉、淋巴结。
　　Ⅳ期：远处转移或侵犯邻近器官。
　　Ⅳa期：肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官。Ⅳ b 期：肿瘤远处转移。
　　2.TNM 分期：
　　原发肿瘤（T）分期：

　　T0 ：无原发性肿瘤的证据。 T1 ：肿瘤最大直径小于或等于 2.5cm ，局限于肾包膜内。 T2 ：肿瘤最大直径大于 2.5cm ，肾脏变形，肿瘤仍位于包膜内。 T3a ：肿瘤侵及肾周脂肪。 T3b ：肿瘤侵及静脉。 T4 ：肿瘤已侵入邻近器官。

　　区域淋巴结（N）分期：

　　N Ⅹ：淋巴结有无转移不肯定。 N0 ：淋巴结无转移。 N1 ：同侧单个淋巴结受侵。 N2 ：多个区域淋巴结受侵。 N3 ：手术中明确淋巴结已固定。 N4 ：邻近区域性淋巴结受累。

　　远处转移（M）分期：