七、鼻咽癌诊断要点

　　临床诊断

　　出现下述症状时，均应对患者进行常规鼻咽检查，以进一步明确诊断。 ① 近期出现不明原因的耳鸣、耳闭、听力下降或耳痛，特别是单侧，经常规治疗无缓解者。 ② 近期出现不明原因的持续性顽固性头痛。 ③ 近期出现颈上深部无痛性包块，并渐进性增大。 ④ 近期出现持续性的涕中带血，或痰血、咯血者。 ⑤ 近期出现原因不明的颅神经损害，特别是多对颅神经损害者。

　　肿瘤标志物：

　　EB病毒血清学检测：常用的EB病毒壳抗原抗体A（IgA/VCA）检测是常规的筛选项目；EB病毒的IgA/EA比IgA/VCA抗体对鼻咽癌的诊断更具有特异性；EB病毒特异性DNA酶的单抗（EDAb）可以实现早期检测鼻咽癌。IgA/EA、IgA/VCA及EDAb三项中任何一个或两个指标阳性，或其中一个持续升高均视为高危人群，应及早行鼻咽光纤镜检查，并取活检。唾液中EB病毒抗体检测常用作临床鼻咽癌诊断的指标之一，血清中IL-4升高、IL-12和IFN γ 水平下降与肿瘤患者细胞免疫状态有关，有助于鼻咽癌早期诊断。

　　近年来，血清唾液酸(SA)检测方法快速简便，敏感性高用于NPC早期检测及临床常规检查。新发展的检测项目还有潜伏蛋白（LMP-1）、EB编码的胸苷激酶测定、端粒酶检测，以及分子生物学技术检测患者血清中EB病毒DNA拷贝数，等等，确定EB病毒的感染情况和病毒活动情况，判断病情，协助诊断。

　　鼻咽镜与病理检查：

　　鼻咽镜包括间接鼻咽镜和纤维鼻咽镜可见到鼻咽顶后壁、侧壁、后鼻孔、鼻腔后部、咽鼓管及软腭背面的情况。可疑者取活体组织做病理检查，病理检查可以确立诊断。

　　影像学诊断：

　　1．常规X线检查：

　　包括鼻咽部正侧位片、颅底片、鼻咽钡胶浆造影以及胸部平片，对鼻咽癌的诊断和了解颅底骨质的破坏有一定的帮助。但这些技术有一定的局限性，不能反映出肿瘤咽旁侵润蔓延的情况和规律。

　　2．骨扫描诊断：

　　即放射性核素骨显像诊断，是一种灵敏度较高的诊断方法。骨转移阳性符合率比X线摄片高出30%左右。

　　3．CT检查：

　　可以查出粘膜下组织的早期病变，可以清楚地显示肿瘤向鼻咽腔外邻近组织的侵犯范围，可以了解鼻咽腔内肿瘤的部位，管腔是否变形或不对称，咽隐窝是否变浅或闭塞。

　　此外还可以显示鼻咽腔外侵犯，如鼻腔、口咽、咽旁间隙、颞下窝、颈动脉鞘区、翼腭窝、上额窦、筛窦、眼眶、颅内海绵窦及咽后、颈部淋巴结有无转移。并能清楚地显示颅底骨质的破坏情况，是目前进行临床分期和放射治疗计划设计的必要手段。

　　4．B超检查：

　　主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查，了解有无肝转移和淋巴结密度等。

　　5．核磁共振（MRI）：

　　可清楚显示头颅各层次，脑沟、脑回、灰质、白质和脑室、脑脊液管道、血管等，用SE法显示T1、T2延长高强度图像，可以诊断鼻咽癌、上颔窦癌等，可以更清楚地了解软组织、神经通道以及脑脊髓的病变，使肿瘤分期更准确。

　　鼻咽癌的临床诊断依据有如下几条：

　　1. 患者男性，青壮年，特别在高发区，出现上述临床症状中任何一种症状，经常规治疗无效者。

　　2. 鼻咽部检查可见：鼻咽顶或咽隐窝粘膜糜烂、溃疡、出血坏死，隆起或菜花状突起。

　　3. 颈上部无痛性肿块，质硬，表面结节状，与深部组织粘连，不活动。

　　4. 颈部包块穿刺，穿刺物涂片找到癌细胞。

　　5. 血清学检测： EB 病毒 VCA-IgA 免疫酶标测抗体滴度 >1 ： 40 或滴度渐进性增高，应高度怀疑鼻咽癌。

　　6.X 线检查可判定颅底骨质是否有破坏及肿块侵润的范围情况。

　　7. 经口腔及鼻前作病理活检，证实为癌肿，并进行肿瘤分类，这是确诊之关键。

　　临床分期
　　1. 国际抗癌联盟（ UICC ） TNM 分期

　　原发肿瘤（ T ）分期：

　　Tx: 无法对原发肿瘤作出估计。 T0 ：未发现原发肿瘤。 Tis ：原位癌。 T1 ：肿瘤局限于鼻咽部一个亚部位。 T2 ：肿瘤侵犯一个以上鼻咽部亚部位。 T3 ：肿瘤侵犯鼻腔和（或）口咽。
　　T4 ：肿瘤侵犯颅底和（或）颅神经。注：亚部位常指鼻咽腔一个壁。

　　区域淋巴结（ N ）分期：

　　Nx ：无法对区域淋巴结作出估计。 N0 ：未发现区域淋巴结转移。 N1 ：同侧单个淋巴结最大直径 ≤3cm 。 N2 ：同侧单个淋巴结最大直径 >3cm ，但 ≤6cm ，或同侧多个淋巴结有转移，其中最大的直径 ≤6cm ，或双侧或对侧淋巴结转移，最大直径 ≤6cm 。 N3 ：有转移的淋巴结，最大直径 >6cm 。

　　远处转移（ M ）分期：

　　Mx ：不能确定有无远处转移。 M0 ：无远处转移。 M1 ：有远处转移。

　　2. 临床分期：

　　O 期： TisN0M0 。Ⅰ 期： T1N0M0 。Ⅱ 期： T2N0M0 。Ⅲ 期： T3N0M0 ；T1~3N1M0 。Ⅳ 期：T4N0~1M0 ；T1~4N2~3M0 ；T1~4N0~3M1 。

　　（三）我国最新的临床分期标准

　　第六届全国鼻咽癌学术会议提出的鼻咽癌 "92 分期 " ，为我国目前最新的临床分期标准。 1.TNM 分期

　　T1 ：局限于鼻咽腔。

　　T2 ：局部浸润鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭，颈椎前较组织和颈动脉鞘区部分侵犯。

　　T3 ：近距离超腔，颈动脉鞘区肿瘤占据单一前组或后组，颅神经损害，颅底，翼突区、翼腭窝受浸润。

　　T4 ：远距离超腔：前后组颅神经同时损害，副鼻窦、眼眶、海绵窦、颞下窝、第 1 及第 2 颈椎受浸润。

　　N0 ：未扪及肿大淋巴结。 N1 ：上颈淋巴结直径 <4cm ，活动。 N2 ：下颈淋巴结直径 4~7cm ，或活动受限。 N3 ：锁骨上区淋巴结直径 >7cm ，或固定及皮肤浸润。

　　M0 ：无远处转移。 M1 ：有远处转移。

　　2. 临床分期

　　Ⅰ 期：T1N0M0 。Ⅱ 期：T2N0 ～ 1M0 ；T0 ～ 1N1M0 。 Ⅲ 期：T3N0 ～ 2M0 ；T0 ～ 3N2M0 。