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肿瘤患者电子病历

说明：

１．电子病历填好后，点击下方的“发送”键即可提交；如果有补充可再重新填写或直接发邮件到sykazt@sykazt.com.cn

２．电子病历是就诊的依据，供医生诊断参考，务请认真填写；

３．本电子病历直接提交给沈阳抗癌止痛研究所专家信箱中。请务必留联系电话，专家周一至周五12小时内、周六周日24小时内会诊并给与回复，并告知您的病历号、诊断结果及治疗方法，然后将病历存档并为患者保密。如有问题请直接拨打专家热线（024-24119157、24812072）。

４．专家回复的方式是通电子邮件，故请把您的电子邮件正确填写。 *

５．复诊患者请正确填写病历号

注：有关治疗或治疗相关的问题，请发送邮件sykazt@sykazt.com.cn
沈阳抗癌止痛研究所中医门诊部电子病历卡 (请填写真实资料，否则不给予制定方案)
姓名： * 性别：男 女 * 年龄： *
E_mail * 诊断： *    
通信地址： * 邮编： *    
联系电话： *(宅) *(手机) (办公室)

确诊时间: *
曾经或正在用本法治疗的病历号：
治疗经过
手术时间: 放疗次数： 化疗次数： 是否服用过中药：
其 他：
目前治疗方法： 手术 化疗 放疗 中药 口服西药
转移情况 日期： 转移部位：
各种报告单结论摘录
日期： B超、彩超报告单结论：
日期： CT报告单结论：
日期： 骨扫描（ECT）报告单结论：
日期： 磁共振（MRI）报告单结论：
现主要症状*
胸痛 咳嗽 咯血 胸闷 咳痰 喘促 胃痛 喛气 返酸 黑便 腹胀
腹痛 黄疸 腹泻 呕血 便秘 头痛 头晕 血涕 鼻塞 咽干 腰痛
背痛 耳鸣 耳聋 血尿 贫血 发热 纳差 消瘦 胸水 腹水
胸骨后疼痛 锁骨上肿物 腹股沟肿物 右胁痛 粘液便 鼻出血 脓血便
咳痰带血 呼吸困难 腹部包块 乳腺肿物 视力减退 张口受限 阴道流血 白带异常
尿频尿急 颈部肿物 病理骨折 进食梗噎 咳吐粘液 吞咽困难 腋下肿物 声音嘶哑
右上腹痛 消化不良 厌食油腻 皮肤瘙痒 四肢乏力 肛门坠胀 排尿困难 下肢肿痛
上肢肿痛 恶心呕吐 创口破溃
症状补充        
留言：（希望得到怎样的治疗）  
 
是否可以给您邮寄（保密）免费的系列资料： 是 否 *  
注：带*的必须填写。      
　　
   
　　　
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